健康承诺书

附：

                健康承诺书          编号：

姓名：        性别：     身份证号：                    联系电话：

现住址：                                   工作单位：

健康码（安康码）： 绿码   ；黄码   ；红码   ；变码原因                    

行程码：14日内途经中高风险地区（行程码带*号）                                              

48小时内核酸报告：是否省外返来县（是  否） ；核酸阴性报告（ 有  无）

14日内流行病学史

是否有境外、国内中高风险地区、重点涉疫区域或场所旅居史？（是、否）

是否乘坐过涉疫航班、动车等交通工具旅居史？（是、否）

是否接触过来自境外、国内中高疫情风险地区人员？（是、否）

是否接触过确诊病例、疑似病例或无症状感染者（包括共同生活、学习、工作 、乘坐同一交通工具等近距离接触）？（是、否）

是否接触过发热、乏力、干咳、腹泻等症状患者？（是、否）

健康

状况

既往是否感染过新冠病毒？（是、否）

是否在集中隔离医学观察场所留观过？（是、否）

14天内是否出现过发热、乏力、干咳、腹泻等症状？（是、否）；就诊情况：

是否接种过新冠疫苗？（是、否）；疫苗种类                             针次及接种时间                                        

其他需要承诺事项 ：                                                           

本人保证以上健康承诺事项真实，如有隐瞒将自愿承担法律责任。

    承诺人签字：                                    年     月     日