医保政策

一、参保政策

（一）参保时间：2023年度城乡居民集中参保缴费时间为9月1日-12月31日。新生儿实行“落地”参保，在出生后的3个月内完成参保缴费，自出生之日起享受医保待遇。

（二）缴费标准：个人缴费标准350元，国家补贴610元，合计960元。

（三）参保衔接：已连续2年（含2年）以上参加职工医保因就业等个人状态变化中断的，可补缴居民医保，中断缴费不超过3个月的自动补缴次日起享受待遇，中断缴费超过3个月的，设置6个月的待遇享受等待期。

二、转诊转院政策

参保人员县外就医住院的，应遵循逐级转诊、就近就医的原则，因病确需县外住院治疗的须经县人民医院或县中医医院建议并办理网上转诊转院手续（危急重症除外）。

（一）逐级转诊流程：上转流程：村卫生室→乡镇卫生院→县级医院→市、省协议定点医院；下转流程：医共体牵头医院→乡镇卫生院→村卫生室（对慢性病病人进行管理，开展随访，指导康复）。

（二）逐级转诊优惠政策

一是县内通过村卫生室、乡镇卫生院首诊并转诊的人员到县级医院就医凭有效转诊单免挂号费，由导医全程引导就医服务。对县域内逐级转诊的危急重症患者提供救护车免费接诊服务。    

二是群众在县内医疗机构就医，如果需要外请专家手术和会诊的，省内专家会诊费用（最高5000元）由医院承担。

三是恶性肿瘤手术（含放化疗）、介入（支架等）住院患者按照合规医疗总费用的15%进行专项补助。

例如：恶性肿瘤手术在县内治疗，医保范围内费用30000元，扣除起付线500元，正常报销23600元（29500*80%），提高15个点共报销28025元（29500*95%），自付1975元。如在省内三甲医院治疗，医保范围内费用30000元，扣除起付线2000元，正常报销14000元（28000*50%），自付16000元。如在省外三甲医院治疗，医保范围内费用30000元，扣除20%起付线6000元（最高不超过10000元），正常报销10800元（30000-6000）*45%，自付19200元。

四是对尿毒症透析年度内全部在县内门诊的患者，给予500一次性专项补助；对县内治疗的尿毒症透析患者，给予50元交通补助。

例如：尿毒症透析患者A，每周透析2次（年度共透析106次），医疗总费用47700元（按每次450元计算），扣除起付线500元正常报销40120元（47700-500）*85%，自付7580元，2023年该患者全部在县内透析，可以享受500元的一次性补助和5300元（106次*50元）的交通补助，共享受补助5800元，减轻患者负担。

五是参保患者在县内一次诊疗过程双向转诊的，按住院就医起付线最高标准收取一次起付线。在县内医疗机构或按规定转诊异地就医（急诊、抢救除外）发生的合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后的个人合规自付部分按规定给予医疗救助。

三、医保报销政策（基本医疗保险→大病保险→医疗救助）

（一）基本医疗保险

当年医药发票报销时限截止次年3月31日，逾期不再受理。

1、普通门诊。城乡居民在参保县内定点基层医疗卫生机构（含二级乡镇卫生院或社区卫生服务中心等）、一级及以上定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站、社区诊所等）发生的普通门诊政策范围内医药费用报销比例为55％，普通门诊起付线和年度基金报销限额分别为40元和130元。参保居民在二级及以上医疗机构发生的普通门诊政策范围内医药费用不予报销。

2、“两病”门诊。参保城乡居民患有高血压、糖尿病“两病”确需采用药物治疗，但又未达到城乡居民医保慢特病鉴定标准的都纳入“两病”门诊保障范围。对“两病”患者在基层定点医疗机构发生的符合规定的门诊政策范围内药品费用，不设起付线、报销比例55％，年度最高支付限额均为150元。

3、门诊慢特病（65种）。

（1）申请流程：提供二级或二级以上医院近两年来门诊或住院病历及检查报告单，到乡属地镇卫生院就近申报，按月评审鉴定，恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植术后、血管支架术后、心脏瓣膜置换随时申报，即时办结，自鉴定通过起享受慢性病待遇。

（2）待遇标准：参保城乡居民在协议定点医药机构发生的门诊慢特病医药费用，起付线为500元。按病种设定医保基金年度支付限额，限额为基本医疗保险封顶线（25万）的病种，支付比例参照普通住院，其余病种支付比例为60％。

4、普通住院

（二）大病保险

一个参保年度内，参保城乡居民经基本医疗保险报销后自付的合规费用累计超过起付线标准以上的部分，进入大病保险报销。

（三）医疗救助

一个参保年度内，参保城乡居民经基本医疗保险、大病保险报销后的自付合规费用，按规定给予医疗救助。当年医疗救助申请时限截止次年3月31日，逾期不再受理。

（四）医保基金管理规定

（一）参保人员涉及医保行为“四不准”：1．不准伪造医疗服务票据；2．不准将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医；3．不准非法使用医疗保障身份凭证（卡），套取药品、耗材等；4．不准将应由个人或第三方承担的医药费用以及在境外就医的费用，违规在医疗保障基金中报销。

（二）欺诈骗取医保基金行为举报奖励：参保人员对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，可予奖励。查实欺诈骗保金额1000元以上（含本数，下同）1万元以下（不含本数，下同）的，给予500元奖励；1万元以上3万元以下的，给予800元奖励；3万元以上5万元以下的，给予1000元奖励；5万以上的，在奖励1000元的基础上按查实欺诈骗保金额的1％增加奖励金额，最高不超过10万元。举报奖励资金，原则上采用非现金方式支付。

备案咨询电话：0564-7356873、7060039

医疗救助咨询电话：0564-7061556

意外伤害咨询电话：0564-7356371

县人民医院转诊咨询电话：0564-7160375

县中医医院转诊咨询电话：0564-7199085

打击欺诈骗保举报电话：0564-7356629